Записи лікаря і діагноз за МКХ-10 у картці пацієнта

Що таке записи лікаря в CRM

Запис лікаря в 95sales — це структурований протокол одного прийому, прив'язаний до візиту й до картки пацієнта. Лікар відкриває прийом зі свого розкладу, натискає «Медкартка» і по черзі заповнює розділи. Усе написане лишається в історії пацієнта: наступний лікар, керівник чи адміністратор із правом доступу бачать, що було на попередніх прийомах.

Розділи запису:

1. Скарги — словами пацієнта або швидкими фразами шаблону («головний біль», «слабкість», «біль у попереку»).
2. Анамнез — історія захворювання й важливі обставини.
3. Огляд і показники — тиск, пульс, температура, сатурація, вага й зріст окремими полями, плюс текст об'єктивного огляду.
4. Діагноз за МКХ-10 — один чи кілька кодів із довідника та уточнення словами.
5. Призначення — обстеження, процедури, курси.
6. Рекомендації — режим, контроль, що робити в разі погіршення.
7. Повторний прийом — «через тиждень», «через 2 тижні» тощо; після завершення запису CRM одразу пропонує записати пацієнта.

Діагноз за МКХ-10: як лікар його знаходить

Діагноз у записі лікаря обирають із довідника МКХ-10: лікар починає вводити код («I63») або слова з назви («інсульт»), і CRM показує відповідні рядки. Можна додати кілька кодів — основний діагноз і супутні — та дописати уточнення текстом. Довідник підвантажується лише під час пошуку, тож картка не гальмує.

Довідник МКХ-10 доступний українською та російською — залежно від мови інтерфейсу лікаря.

Шаблони огляду за спеціальностями

Шаблон у 95sales — це заготовка тексту огляду й набір швидких фраз для кожного розділу, щоб лікар не набирав одне й те саме. CRM сама обирає шаблон за посадою лікаря з довідника спеціалістів, а лікар може перемкнути його вручну.

Текст шаблону потрапляє лише в порожні розділи: якщо лікар уже щось написав і перемкнув шаблон, його текст не зітреться. Шаблони під вашу клініку (інші спеціальності, власні формулювання) налаштовує команда 95sales під час запуску.

Чернетка, завершення і PDF-висновок

Поки лікар заповнює прийом, запис — чернетка, її можна дописувати. Коли лікар натискає «Завершити», запис фіксується: змінювати його може лише автор або власник клініки. Так видно, хто й коли зробив запис, і ніхто інший не перепише діагноз заднім числом. Усі зміни потрапляють у журнал дій.

Із завершеного запису друкується PDF «Консультативний висновок»: пацієнт, дата прийому, лікар і його посада, скарги, анамнез, показники, огляд, діагноз із кодами МКХ-10, призначення, рекомендації та рядок для підпису лікаря. Пацієнт іде з папером, а копія лишається в CRM.

Хто бачить медичні записи

Записи лікаря бачать і ведуть лише працівники з правом «Медичні записи й догляд», перевірку робить сервер, а не тільки екран. Лікар бачить лише своїх пацієнтів. Менеджер із продажу, бухгалтер чи керуючий без цього права записів не побачать навіть за прямим посиланням.

Текст запису шифрується AES-256 окремим ключем клініки — так само, як діагнози, журнал догляду й коментарі лікаря. Відкритими в базі лишаються тільки службові поля: до якого прийому запис, хто автор і чи це чернетка, чи завершений запис. Докладніше про захист — на сторінці захист даних, про згоди пацієнтів — у розділі згоди і строки зберігання.

Чим це відрізняється від МІС

95sales CRM — не медична інформаційна система, і записи лікаря не замінюють її там, де МІС обов'язкова. У CRM немає обміну з eHealth/ЕСОЗ, електронних рецептів, направлень і лікарняних, немає медичних форм МОЗ. Записи лікаря в CRM потрібні клінікам, яким важливо бачити огляд поруч із заявкою, записом і оплатою: приватним центрам, реабілітації, клінікам естетичної медицини. Якщо клініка працює з eHealth, МІС ведуть паралельно, а CRM відповідає за продажі, запис і гроші. Докладно про різницю — у гайді CRM чи МІС.

Як це пов'язано із записом і грошима

Запис лікаря — частина одного ланцюжка: заявка → запис на прийом → прийом і медкарта → «Прийшов» і оплата → повторний прийом. Лікар у своєму екрані «Мої прийоми» бачить лише свої візити, відкриває з прийому медкарту й позначає «Прийшов». Якщо в записі вказано повторний прийом, CRM пропонує одразу поставити його в розклад. У картці пацієнта всі записи лікаря йдуть за датами поруч із візитами, оплатами й документами.

Кому підходять записи лікаря в CRM

• Медичний центр із кількома лікарями: кожен пише за своїм шаблоном, керівник бачить історію пацієнта повністю.
• Реабілітаційний центр: огляд реабілітолога з обсягом рухів, силою м'язів і шкалами, повторна оцінка через 2 тижні.
• Приватна клініка без МІС або з МІС лише для eHealth: огляди, діагнози й висновки — там само, де продажі й гроші.

Як почати

1. Додаємо лікарів у довідник спеціалістів із посадами — за ними обирається шаблон.
2. Вмикаємо право «Медичні записи й догляд» тим ролям, яким воно потрібне (лікарям, старшій медсестрі, керівнику).
3. За потреби налаштовуємо власні шаблони під спеціальності клініки.
4. Лікарі пробують на 2–3 прийомах: чернетка, МКХ-10, завершення, PDF.
5. Керівник перевіряє, що записи бачать лише потрібні люди, — через режим «очима співробітника» (доступ працівників).