Записи врача и диагноз по МКБ-10 в карточке пациента

Что такое записи врача в CRM

Запись врача в 95sales — это структурированный протокол одного приёма, привязанный к визиту и к карточке пациента. Врач открывает приём из своего расписания, нажимает «Медкарта» и заполняет разделы по порядку. Всё, что он написал, остаётся в истории пациента: следующий врач, руководитель или администратор с правом доступа видят, что было на прошлых приёмах.

Разделы записи:

1. Жалобы — со словами пациента или быстрыми фразами шаблона («головная боль», «слабость», «боль в пояснице»).
2. Анамнез — история заболевания и важные обстоятельства.
3. Осмотр и показатели — давление, пульс, температура, сатурация, вес и рост отдельными полями, плюс текст объективного осмотра.
4. Диагноз по МКБ-10 — один или несколько кодов из справочника и уточнение словами.
5. Назначения — обследования, процедуры, курсы.
6. Рекомендации — режим, контроль, что делать при ухудшении.
7. Повторный приём — «через неделю», «через 2 недели» и т. п.; после завершения записи CRM предлагает сразу записать пациента.

Диагноз по МКБ-10: как врач его находит

Диагноз в записи врача выбирается из справочника МКБ-10: врач начинает вводить код («I63») или слова из названия («инсульт»), и CRM показывает подходящие строки. Можно добавить несколько кодов — основной диагноз и сопутствующие — и дописать уточнение текстом. Справочник подгружается только во время поиска, поэтому карточка не тормозит.

Справочник МКБ-10 доступен на русском и украинском — по языку интерфейса врача.

Шаблоны осмотра по специальностям

Шаблон в 95sales — это заготовка текста осмотра и набор быстрых фраз для каждого раздела, чтобы врач не набирал одно и то же. CRM сама выбирает шаблон по должности врача из справочника специалистов, а врач может переключить его вручную.

Текст шаблона попадает только в пустые разделы: если врач уже что-то написал и переключил шаблон, его текст не затрётся. Шаблоны под свою клинику (другие специальности, свои формулировки) настраивает команда 95sales при запуске.

Черновик, завершение и PDF-заключение

Пока врач заполняет приём, запись — черновик, её можно дописывать. Когда врач нажимает «Завершить», запись фиксируется: менять её может только сам автор или владелец клиники. Так видно, кто и когда сделал запись, и никто другой не перепишет диагноз задним числом. Все изменения попадают в журнал действий.

Из завершённой записи печатается PDF «Консультативное заключение»: пациент, дата приёма, врач и его должность, жалобы, анамнез, показатели, осмотр, диагноз с кодами МКБ-10, назначения, рекомендации и строка для подписи врача. Пациент уходит с бумагой, а копия остаётся в CRM.

Кто видит медицинские записи

Записи врача видят и ведут только сотрудники с правом «Медицинские записи и уход», проверку делает сервер, а не только экран. Врач видит лишь своих пациентов. Менеджер по продажам, бухгалтер или управляющий без этого права записи не увидят даже по прямой ссылке.

Текст записи шифруется AES-256 отдельным ключом клиники — так же, как диагнозы, журнал ухода и комментарии врача. Открытыми в базе остаются только служебные поля: к какому приёму запись, кто её автор и черновик она или завершена. Подробнее о защите — на странице защита данных, о согласиях пациентов — в разделе согласия и сроки хранения.

Чем это отличается от МИС

95sales CRM — не медицинская информационная система, и записи врача её не заменяют там, где МИС обязательна. В CRM нет обмена с eHealth/ЕСОЗ, электронных рецептов, направлений и больничных, нет медицинских форм МОЗ. Записи врача в CRM нужны клиникам, которым важно видеть осмотр рядом с заявкой, записью и оплатой: частным центрам, реабилитации, клиникам эстетической медицины. Если клиника работает с eHealth, МИС ведут параллельно, а CRM отвечает за продажи, запись и деньги. Разница подробно — в гайде CRM или МИС.

Как это связано с записью и деньгами

Запись врача — часть одной цепочки: заявка → запись на приём → приём и медкарта → «Пришёл» и оплата → повторный приём. Врач в своём экране «Мои приёмы» видит только свои визиты, открывает из приёма медкарту и отмечает «Пришёл». Если в записи указан повторный приём, CRM предлагает сразу поставить его в расписание. В карточке пациента все записи врача идут по датам рядом с визитами, оплатами и документами.

Кому подходят записи врача в CRM

• Медицинский центр с несколькими врачами: каждый пишет по своему шаблону, руководитель видит историю пациента целиком.
• Реабилитационный центр: осмотр реабилитолога с объёмом движений, силой мышц и шкалами, повторная оценка через 2 недели.
• Частная клиника без МИС или с МИС только для eHealth: осмотры, диагнозы и заключения — там же, где продажи и деньги.

Как начать

1. Добавляем врачей в справочник специалистов с должностями — по ним выбирается шаблон.
2. Включаем право «Медицинские записи и уход» тем ролям, кому оно нужно (врачам, старшей медсестре, руководителю).
3. При необходимости настраиваем свои шаблоны под специальности клиники.
4. Врачи пробуют на 2–3 приёмах: черновик, МКБ-10, завершение, PDF.
5. Руководитель проверяет, что записи видят только нужные люди, — через режим «глазами сотрудника» (доступ сотрудников).